A característica principal da Covid-19 grave é a coagulopatia, com 71,4% dos pacientes que vem a óbito atendendo aos critérios da sociedade internacional de trombose e hemostasia (ISTH) para coagulação intravascular disseminada (CID), enquanto apenas 0,6% dos pacientes sobreviventes atendem a esses critérios. Além disso, ficou claro que essa não é uma doença hemorrágica, mas sim uma CID predominantemente pró-trombótica com altas taxas de tromboembolismo venoso, níveis elevados de D-Dímero, altos níveis de fibrinogênio em conjunto com baixos níveis de antitrombina e congestão pulmonar com trombose microvascular e oclusão.
Estudos realizados em pacientes com Covid-19 apresentaram que o D-Dímero, um marcador da geração de trombina e fibrinólise, estabelece um índice prognóstico relevante de evolução e mortalidade da doença. Esses estudos, realizados em Wuhan na China, indicam que altos níveis de D-Dímero estão associados a um risco de morte elevado em até 18 vezes, daí a importância de se incluir essa dosagem em todos os pacientes sintomáticos com Covid-19 positivo.
Cerca de 90% dos pacientes internados com pneumonia tiveram aumento da atividade da coagulação, marcada principalmente por aumento nas concentrações de D-Dímero.
Uma comparação entre sobreviventes e não sobreviventes mostrou que os pacientes que vieram a óbito apresentaram, na admissão, níveis de D-Dímero e produto de degradação da fibrina (PDF) significativamente mais altos e tempo de protrombina mais longo em comparação aos sobreviventes.
Em alguns estudos foi utilizado o índice de SOFA, que é um escore de avaliação sequencial de falência de órgãos que permite o cálculo numérico da gravidade da disfunção orgânica em seis sistemas (respiratório, hemostático, hepático, cardiovascular, renal e neurológico), esse índice é um bom marcador diagnóstico para sepse e choque séptico. Embora infecções bacterianas sejam geralmente consideradas como uma das principais causas da sepse, uma infecção viral também pode desencadear essa complicação. No estudo realizado por Fei Zhou mais da metade dos pacientes com Covid-19 desenvolveu sepse.
Tabela 1 - Parâmetros de coagulação de pacientes com PNC na admissão
| Parâmetros | Intervalo Normal | Total (n=183) | Sobreviventes (n=162) | Ñ sobreviventes (n=21) | P Valores |
|---|---|---|---|---|---|
| Idade | 54.1 ± 16.2 | 52.4 ± 15.6 | 64.0 ± 20.7 | < .001 | |
| Sexo (masc./fem.) | 98/85 | 82/80 | 16/5 | .035 | |
| Com doenças subjacentes | 75 (41.0%) | 63 (38.9%) | 12 (57.1%) | .156 | |
| Em admissão | |||||
| PT (sec) | 11.5-14.5 | 13.7 (13.1-14.6) | 13.6 (13.0-14.3) | 15.5 (14.4-16.3) | <.001 |
| APTT (sec) | 29.0-42.0 | 41.6 (36.9-44.5) | 41.2 (36.9-44.0) | 44.8 (40.2-51.0) | .096 |
| Fibrinogênio (g/L) | 2.0-4.0 | 4.55 (3.66-5.17) | 5.16 (3.74-5.69) | .149 | |
| D-Dímero (ng/mL) | <500 | 660 (380-1.500) | 610 (350-1.290) | 2120 (770-5270) | <.001 |
| PDF (ug/mL) | <5.0 | 4.0 (4.0-4.9) | 4.0 (4.0-4.3) | 7.6 (4.0-23.4) | <.001 |
| AT (%) | 80-120 | 91 (83-97) | 91 (84-97) | 84 (78-90) | .096 |
Avaliação sequencial de falhas de órgãos SOFA
| Índice SOFA | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|
| Respiratórioᵃ | ||||
| PaO₂/FIO₂ (mm Hg) | <400 | <300 | <220 | <100 |
| SaO₂/FIO₂ | 221-301 | 142-220 | 67-141 | <67 |
| Hemostático | ||||
| Plaquetas x 10³/mm³ | <150 | <100 | <50 | <20 |
| Hepático | ||||
| Bilirrubina (mg/dL) | 1.2-1.9 | 2.0-5.9 | 6.0-11.9 | >12.0 |
| Cardiovascularᵇ | ||||
| Hipotensão | PAM <70 | Dopamina ≤ 5 ou dobutamina (qualquer) | Dopamina > 5 ou Noradrenalina ≤ 0.1 | Dopamina > 15 ou Noradrenalina > 0.1 |
| SNC | ||||
| Escala de Coma de Glasgow | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
| Renal | ||||
| Creatina (mg/dL) ou produção de urina (mL/d) | 1.2-1.9 | 2.0-3.4 | 3.5-4.9 ou <500 | >5.0 ou <200 |
Um modelo de regressão logística multivariável mostrou uma crescente chance de morte hospitalar associada à idade avançada, maior valor no índice de SOFA e D-Dímero maior de 1000 ng/mL na admissão.
A CID apareceu na maioria das mortes. A sepse está bem estabelecida como uma das mais comuns causas de CID. Nos estágios finais da doença os níveis de marcadores relacionados à fibrina (D-Dímero e PDF) estavam moderadamente ou acentuadamente elevados em todas as mortes, o que sugeriu uma condição de ativação comum da coagulação e hiperfibrinólise secundária nesses pacientes.
Diante do cenário atual a ISTH publicou recentemente uma orientação provisória, esse documento tem como objetivo fornecer uma estratificação de risco na admissão de pacientes com Covid-19 e gerenciamento de coagulopatia que pode se desenvolver em alguns desses pacientes, com base em parâmetros laboratoriais facilmente disponíveis.
Sendo assim, um algoritmo simples e de fácil acompanhamento para o gerenciamento de coagulopatia por Covid-19 seria útil em unidades providas e desprovidas de recursos como um guia para gerenciar essa complicação.
Essa afirmação pragmática deve ser claramente considerada uma orientação provisória, pois a experiência clínica de lidar com essa pandemia está aumentando.
Algoritmo para o manejo da coagulopatia no Covid-19 com base em marcadores laboratoriais simples:
- D-Dímero*
- Tempo de protrombina
- Contagem de plaquetas
- Fribinogênio**
- 1. D-Dímero acentuadamente elevado.*** 2. Tempo de protrombina prolongado. 3. Contagem de plaquetas 100x10⁹/L. 4. Fibrinogênio <2.0 g/L.
- → Admissão (mesmo que não haja outras preocupações). Monitorar uma ou duas vezes ao dia.
- → Em todos os pacientes: Iniciar dose profilática de heparina de baixo peso molecular.
- → Piora: Produtos derivados de sangue conforme protocolo (ver caixa à direita). Considerar terapias experimentais.
- → Admissão (mesmo que não haja outras preocupações). Monitorar uma ou duas vezes ao dia.
- 1. D-Dímero não acentuadamente elevado.*** 2. Tempo de protrombina normal. 3. Contagem de plaquetas normal. 4. Fibrinogênio elevado.
- → Se admitido por outros motivos clínicos, monitore diariamente.
- → Em todos os pacientes: Iniciar dose profilática de heparina de baixo peso molecular.
- → Se descartado, use como linha de base caso apresente novamente os sintomas.
- → Se admitido por outros motivos clínicos, monitore diariamente.
Em pacientes sem sangramento, mantenha:
- Contagem de plaquetas acima de 20x10⁹/L.
- Fibrinogênio acima de 2.0 g/L.
Em pacientes com sangramento, mantenha:
- Contagem de plaquetas acima de 50x10⁹/L.
- Fibrinogênio acima de 2.0 g/L.
- Relação PT <1.5 (não é o mesmo que RNI).
A lista de marcadores é apresentada em ordem decrescente de importância.
** A realização de ensaios de fibrinogênio pode não ser viável em muitos laboratórios, mas o monitoramento dos níveis pode ser útil após a admissão do paciente.
*** Embora um ponto de corte específico não possa ser definido, um aumento de 3-4 vezes nos valores do D-Dímero pode ser considerado significativo. Qualquer um dos valores nesta tabela pode ser considerado significativo.
É imprescindível acompanhar as diretrizes dos órgãos de referência médica (ISTH, OMS, Ministério da Saúde), pois os documentos são interinos e acompanham a rápida dinâmica da pandemia de Covid 19.
Nesse contexto é de suma importância dispor de sistemas de automação precisos para obtenção dos resultados de Dímero-D e outros marcadores.
Referências:
- Atualização da aplicação do Dímero-D para uso prognóstico na COVID-19. Conference Call. Werfen Medical. Abril/2020.
- Jones et al. The Sequential Organ Failure Assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation. Crit Care Med. Maio 2009 ; 37(5): 1649–1654.
- Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:844–847.
- Fei Zhou et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet; Março 2020. 395: 1054–62.
- Wang J et al. Tissue Plasminogen Activator (tPA) Treatment for COVID-19 Associated Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): A Case Series. J Thromb Haemost. 8 Abril 2020. doi: 10.1111/jth.14828.
- Thachil J et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 25 Março 2020; doi: 10.1111/jth.14810.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui consulta, diagnóstico ou tratamento médico.
